Ασφαλιστικοί όροι και επισημάνσεις

Γράφει ο Μανώλης Χατζηπέτροs– Ασφαλιστικός Σύμβουλος

Ορισμένοι χρήσιμοι ορισμοί και επισημάνεις θα μας απασχολήσουν σήμερα.

Εταιρεία

Είναι η ασφαλιστική εταιρεία η οποία παρέχει τις παροχές-καλύψεις και εκδίδει το συμβόλαιο και στη συνέχεια στις σελίδες και ορισμούς αποκαλείται εν συντομία εταιρεία.

Ασφάλιστρο

Ασφάλιστρο είναι το χρηματικό ποσό που δίνει κάθε χρόνο ο ασφαλισμένος, για να εξασφαλίσει την κάλυψη που του παρέχει το ασφαλιστήριο συμβόλαιό του.Το ποσό αυτό μπορεί να καταβάλλεται από τον ασφαλισμένο σε ετήσιες, εξάμηνες ή τρίμηνες δόσεις ανάλογα με τους όρους του συμβολαίου του.Η εμπρόθεσμη καταβολή του ασφαλίστρου εξασφαλίζει την απρόσκοπτη συνέχιση των καλύψεων του ασφαλιστηρίου συμβολαίου.

Ασφάλισμα

Ασφάλισμα είναι το ποσό που κατά περίπτωση είναι υποχρεωμένη να καταβάλει στον ασφαλισμένο η ασφαλιστική εταιρία.

Λήπτης της Ασφάλισης ή Συμβαλλόμενος Λήπτης της ασφάλισης ή συμβαλλόμενος είναι το φυσικό ή νομικό με το οποίο η εταιρεία κατάρτισε το παρόν ασφαλιστήριο. Το πρόσωπο αυτό μπορεί να συμβληθεί με την εταιρεία για λογαριασμό δικό του ή τρίτου και το βαρύνουν όλες οι υποχρεώσεις που απορρέουν από το ασφαλιστήριο, εκτός από εκείνες που από τη φύση τους βαρύνουν τον ασφαλισμένο.

Ασφαλιζόμενος

Ασφαλιζόμενος (μπορεί να είναι ο δικαιούχος του ασφαλίσματος)είναι το φυσικό ή νομικό πρόσωπο που απειλείται από την επέλευση του ασφαλισμένου κινδύνου και υπέρ του οποίου παρέχεται η ασφαλιστική κάλυψη. Ο ασφαλισμένος έχει τις ίδιες υποχρεώσεις με τον λήπτη της ασφάλισης. Σε περίπτωση αμφιβολίας η ασφαλιστική σύμβαση θεωρείται ότι καταρτίστηκε για λογαριασμό του λήπτη της ασφάλισης.

Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο

Το έγγραφο που αποδεικνύει την ασφαλιστική σύμβαση, φέρει την υπογραφή του εκπροσώπου της εταιρείας και αποτελείται από έντυπο δακτυλογραφημένο κείμενο, είτε το κείμενο αυτό είναι αρχικό είτε μεταγενέστερο (π.χ. τροποποίηση ή ανανέωση ή παράταση ή ακύρωση, που πραγματοποιείται με την έκδοση σχετικής πρόσθετης πράξης) και από τους γενικούς και ειδικούς όρους της ασφαλιστικής σύμβασης, οι οποίοι αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της ασφαλιστικής σύμβασης και παραδίδονται στον ασφαλιζόμενο ή συμβαλλόμενο.

Δικαιούχος Ασφαλίσματος

Το πρόσωπο που δικαιούται να εισπράξει το ασφάλισμα.(αποζημίωση προϊόν ανάληψης η εξαγοράς του συμβολαίου)

Ατύχημα

Η επέλευση οποιουδήποτε από τους κινδύνους που καλύπτονται με το ασφαλιστήριο και οφείλεται σε τυχαίο, βίαιο,ορατό και ανεξάρτητο της θέλησης του ασφαλισμένου ή λήπτη της ασφάλισης γεγονός.

Ασθένεια

Κάθε διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας του οργανισμού του ασφαλισμένου που αποδεικνύεται με αντικειμενικά κριτήρια, πιστοποιείται ιατρικά, απαιτεί αναγνωρισμένη και αποδεκτή ιατρική θεραπεία δεν οφείλεται σε ατύχημα, προέρχεται από αιτίες οι οποίες δεν προϋπήρχαν της ασφάλισης.

Απαλλαγή

Είναι το ποσό που αναγράφεται στο πρώτο φύλλο του ασφαλιστηρίου δίπλα από κάθε ασφαλιστικό κίνδυνο και με το οποίο επιβαρύνεται ο ασφαλισμένος / λήπτης της ασφάλισης. Σε κάθε περίπτωση ζημιάς από το ποσό της οφειλόμενης και καταβλητέας αποζημίωσης αφαιρείται το ποσό της απαλλαγής. Ασφαλιστικός Κίνδυνος Το ζημιογόνο γεγονός που καλύπτεται με το παρόν ασφαλιστήριο.

Περίοδος Αναμονής

Περίοδος που ξεκινά την ημερομηνία ενάρξεως ισχύος τους ασφαλιστήριου και λήγει μετά τον αριθμό των ημερών που ορίζονται σαν περίοδος αναμονής στην σχετική κάλυψη που περιέχεται εξαρχής ή προσαρτάται στο ασφαλιστήριο.

Ασφαλιστικό ή Ασφαλιζόμενο Ποσό – Ανώτατο Όριο Ευθύνης

Το χρηματικό ποσό μέχρι του οποίου ως ανώτατο όριο ευθύνεται η εταιρεία, στο οποίο περιλαμβάνονται το κεφάλαιο, οι τόκοι, τα δικαστικά έξοδα και κάθε φύσεως αμοιβές τρίτων, για κάθε είδος κινδύνου που καλύπτεται. Το καλύτερο ως προς το όφελος του ασφαλισμένου είναι να έχει απεριόριστο όριο δαπάνης στα νοσοκομεία.

Πίνακας Παροχών

Μια ή περισσότερες σελίδες που προσαρτώνται στο ασφαλιστήριο, αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα του και περιλαμβάνουν τον αριθμό του ασφαλιστηρίου, προσωπικά δεδομένα του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλισμένου, την ημερομηνία ενάρξεως ισχύος τους ασφαλιστήριου, το ασφαλιστικό ποσό (ανώτατο όριο ευθύνης της ασφαλιστικής εταιρίας), το ασφάλιστρο κ.λ.π.

Λογικές και Συνήθεις Χρεώσεις

Οι χρεώσεις που συνάδουν με το εκάστοτε γενικό επίπεδο τιμών και δεν υπερβαίνουν την αντίστοιχη χρέωση άλλων παροχέων ιατρικών υπηρεσιών του ιδίου επιπέδου για παρόμοια ή συγκρίσιμη θεραπεία ή υπηρεσίες και για παρόμοια αιτία συνεπεία ασθένειας ή ατυχήματος.

Νοσοκομείο

Οποιοδήποτε δημόσιο ή ιδιωτικό νοσηλευτικό ίδρυμα ή κλινική, με νόμιμη άδεια, που λειτουργεί 24 ώρες την ημέρα και 7 ημέρες την εβδομάδα, και διαθέτει πλήρη νοσοκομειακή υποδομή και μόνιμο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Για την εφαρμογή του παρόντος ασφαλιστηρίου συμβολαίου τα παρακάτω δεν θεωρούνται νοσοκομεία:- κέντρα αποκατάστασης για χρήστες ναρκωτικών και αλκοολικούς, ψυχιατρικές ή νευρολογικές κλινικές, γηροκομεία, κέντρα ανάπαυσης, αποκατάστασης υγείας και κίνησης, καθώς και οποιοδήποτε νοσοκομειακό ίδρυμα ή χώρος όπου εξασκείται μη αναγνωρισμένη ιατρική πρακτική όπως βελονισμός, γιόγκα, ομοιοπαθητικές θεραπείες κ.λ.π. ακόμη και αν χαρακτηρίζονται σαν νοσοκομεία ή κλινικές από Δημόσια ή Ιδιωτικά όργανα.

Συμβεβλημένο Νοσοκομείο

Το νοσηλευτικό ίδρυμα που συνεργάζεται με την ασφαλιστική εταιρεία μέσω ειδικής συμφωνίας.Η ΠΛΗΡΩΜΗ ΤΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΩΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΠ ΕΥΘΕΙΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ και όχι από τον ασθενή-ασφαλισμένο Η ασφαλιστική εταιρεία διατηρεί το δικαίωμα να τροποποιεί τον πίνακα των συμβεβλημένων νοσοκομειακών ιδρυμάτων, με την προσθήκη ή αφαίρεση νοσηλευτικών ιδρυμάτων.

Κάρτα νοσηλείας

Είναι μία πλαστική κάρτα την οποία χορηγεί η ασφαλιστική εταιρεία στον ασφαλισμένο και την οποία χρησιμοποιεί και επιδείχνει κατά την εισαγωγή του στα συμβεβλημένα νοσηλευτικά ιδρύματα.Η κάρτα αναγράφει το ονοματεπώνυμο του ασφαλισμένου, τον αριθμό του συμβολαίου,καθώς και την τηλεφωνική γραμμή εξυπηρέτησης

Χειρουργική Επέμβαση

Οποιαδήποτε επίσημα αναγνωρισμένη ιατρική, παρεμβατική διαδικασία με την οποία διαπεράται ο ιστός σε συνθήκες χειρουργείου και σκοπός της είναι η θεραπεία ασθένειας ή τραύματος ή/και η διόρθωση ελαττώματος του οργανισμού του Ασφαλισμένου.Οι εταιρείες καλύπτουν και τις αναίμακτες χειρουργικές επεμβάσεις και χωρίς διανυκτέρευση, ακόμη και σε ορισμένες περιπτώσεις και στο ιατρείο του ιατρού-χειρουργού.

Χειρουργός

Οποιοσδήποτε γιατρός χειρουργός που φέρει έγκυρη άδεια ασκήσεως επαγγέλματος και είναι μέλος του οικείου ιατρικού συλλόγου. Χειρουργικό επίδομα Εάν ο ασφαλισμένος δεν αξιώσει καμία αποζημίωση για έξοδα χειρουργού, βοηθού και αναισθησιολόγου,(δηλαδή ο ασφαλισμένος δεν προσκομίσει πρωτότυπη απόδειξη δαπανών) ορισμένες εταιρείες χορηγούν ένα εφάπαξ ποσόν ανάλογα την βαρύτητα της επέμβασης και βάση πίνακα διαβάθμισης που αναγράφει το συμβόλαιο του ασφαλισμένου με το αντίστοιχο ποσόν.Το σενάριο είναι ο χειρουργός να μην μπορεί,να μην επιτρέπεται να κόψει απόδειξη λόγω ότι είναι κρατικός, η ο ασθενής να διαπραγματευτεί χαμηλότερη αμοιβή του χειρουργού χωρίς απόδειξη.

Αναισθησιολόγος

Ιατρός που έχει την εξουσιοδότηση και σχετική άδεια από τις αρμόδιες αρχές της Ελλάδος ή του εξωτερικού να ασκεί την ειδικότητα του αναισθησιολόγου.

Νοσηλευτής / Νοσηλεύτρια

Άτομο παροχέας νοσηλευτικών – υγειονομικών υπηρεσιών που κατέχει τα προβλεπόμενα από τον νόμο προσόντα και σχετική άδεια ασκήσεως επαγγέλματος, για την άσκηση της νοσηλευτικής.

Αναγνωριζόμενα έξοδα

Όλα τα έξοδα περίθαλψης του ασφαλισμένου τα οποία καλύπτονται σύμφωνα με τους όρους του ασφαλιστηρίου συμβολαίου.

Μονάδα εντατικής θεραπείας

Θεωρείται η ειδική μονάδα μέσα στο νοσηλευτικό ίδρυμα για τους ασθενείς, η κατάσταση της υγείας των οποίων απαιτεί συνεχή ιατρική παρακολούθηση και φροντίδα.Δεν θεωρούνται Μονάδες Εντατικής θεραπείας, τα δωμάτια ανάρρωσης και τα ιδιωτικά δωμάτια η μονάδες παρακολούθησης. Η αναγκαιότητα για εισαγωγή του ασθενούς είναι κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού.Όλες οι εταιρείες καλύπτουν τη δαπάνη νοσηλείας στην εντατική.

Προϋπάρχουσες καταστάσεις

Οποιοδήποτε πρόβλημα υγείας το οποίο υπήρχε, εκδηλώθηκε, ή συνέβη στον ασφαλισμένο, πριν την ημερομηνία έναρξης ισχύος του ασφαλιστήριου.Συμφέρει και πρέπει να δηλωθούν τα όποια προϋπάρχοντα προβλήματα.Το γιατί θα μας απασχολήσει προσεχώς.

Πρόταση Ασφάλισης

Το έντυπο, το οποίο χορηγείται από την ασφαλιστική εταιρία και περιέχει σειρά ερωτημάτων, τα οποία υποχρεούται ο ασφαλισμένος να απαντήσει με ειλικρίνεια και δηλώσεις τις οποίες καλείται να επικυρώσει με την υπογραφή του. Οι ως άνω ερωτήσεις και δηλώσεις αφορούν προσωπικά τον ασφαλισμένο ο οποίος συμπληρώνει, δηλώνει υπεύθυνα και υπογράφει την πρόταση ασφάλισης , καθώς και ο λήπτης της ασφάλισης εφόσον αυτός δεν ταυτίζεται με το πρόσωπο του ασφαλισμένου.

Σας εφιστώ την προσοχή σας να δηλώνεται τα πάντα για την υγεία σας, τα οποία τουλάχιστον αποδεικνύονται, στους ασφαλιστές και να ζητάτε αντίγραφο της αίτησης την οποία υπογράψατε στην οποία πρέπει να φαίνονται τα τυχόν προβλήματα υγείας τα οποία δηλώσατε, η υπογραφή σας και να επιμένετε να δίνετε μαζί με την αίτηση τα βιβλιάρια υγείας και φαρμάκων σας, για να μην φοβάστε κάποτε για την μη έκδοση της αποζημίωσης σας…

Μανώλης Χατζηπέτρος

Ασφαλιστικός Σύμβουλος

Λ.Συγγρού 24 κ Πλατεία Τσόκρη 1 ΑΘΗΝΑ

Τηλ.210-9213445-46 Φαξ:210-9213448 ———– Οικία: Νίκης 8-10, Δάφνη 17234 Τηλ.2109013870 / 2110122231 Κινητό: 6942 55 77 99

Νάξου 2285061840 e-mail : manolischatzipetros@yahoo.gr

Σχετικές δημοσιεύσεις